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就醫資料申請

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病歷複製本 申請人及應具備文件:
※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒!
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申請人具備文件
※本人申請 : 身分證正本、護照正本或居留證正本。

※代理人申請:
• 病人身分證正本、護照正本或居留證正本。
• 代理人身分證正本。
• 病人之委託同意書。

※精神部病人之委託同意書須請病人簽名後並蓋章。

※法定代理人申請 (未成年人◎我國民法12條規定,年滿18歲方為成年)(受監護宣告者資料):
• 病人身分證正本(未成年得提供戶口名簿正本)或護照正本
• 法定代理人身分證正本。
• 與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)。
◎本項如由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。

※具繼承權者申請(往生者資料申請):
• 具繼承權者身分證正本或護照正本。
• 與病人之關係證明文件(身分證、戶口名簿、戶籍謄本等正本)
• 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)。
◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
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